DATA KADRIZAL

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH

KABUPATEN MUARO JAMBI

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS PNS/CPNS)

PERHATIAN :

1.

Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakanlah huruf KAPITAL/CETAK

2.

Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi

Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara

3.

Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI

1.

NIP LAMA / BARU

:

1

3

1

9

7

9

6

8

2

/

1

9

6

8

0

3

2

3

1

9

9

2

0

3

1

0

6

2.

NAMA LENGKAP

:

KADRIZAL

3.

GELAR KESARJANAAN

:

.........-............ (DI DEPAN NAMA)         S.Pd                 (DI BELAKANG NAMA)

4.

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

:

BELUI / 23 MARET 1968

5.

JENIS KELAMIN

:

a) LAKI-LAKI

b) PEREMPUAN

6.

AGAMA

:

1) ISLAM

2) PROTESTAN

3) KATHOLIK

4) HINDU

5) BUDHA

7.

STATUS KEPEGAWAIAN

:

a) CPNS

b) PNS

8.

JENIS KEPEGAWAIAN

:

1) PNS DAERAH

3) PNS PUSAT DPB

2) PNS PUSAT DPK

4) PNS TITIPAN

9.

KEDUDUKAN KEPEGAWAIAN

:

a) AKTIF

e) CLTN

b) TUGAS BELAJAR

f) PERPANJANGAN CLTN

c) PEMBERITAHUAN SEMENTARA

g) PENERIMA UANG TUNGGU

d) PNS DINYATAKAN HILANG

h) KEBERATAN ATAS PENJATUHAN

HUKUMAN DISIPLIN SESUAI PP.30/1980

10.

STATUS PERKAWINAN

:

1) BELUM KAWIN

3) JANDA

2) KAWIN

4) DUDA

11.

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

:

Jl. SIMPANG PULAI

RT :  08

RW : 02

Desa    :   UJUNG TANJUNG

Kecamatan : BAHAR SELATAN

Kab./Kota :   MUARO JAMBI

Provinsi :   JAMBI

Kode Pos :  36365

No. Hp :  085382254242

No. Telp. :  -

12.

GOLONGAN DARAH

:

1) A

2) B

3) AB

4) O

13.

NOMOR KARPEG

:

F 340680

14.

KPE

:

1) SUDAH

2) BELUM

15.

NOMOR KARTU ASKES

:

0000023247527

16.

NOMOR KARTU TASPEN

:

131979682

17.

NOMOR KARIS/KARSU

:

-

18.

NPWP

:

15.344.599.4-331.000