contoh surat pernyataan

                                                 PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
                                                         DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN

                                           DESA TANJUNG LEBAR KEC. BAHAR SELATAN

                                               SURAT PERNYATAAN
                                               Nomor : 240 /  44     / SD/2012


Yang bertanda tangan di bawah ini ,Kepala sekolah Dasar Negeri No.164/IX Tanjung Lebar Kecamatan  Bahar Selatan  Kabupaten Muaro Jambi dengan ini menerangkan bahwa

                  Nama                       :  VINDI ANGGRAINI
                  Tempat Tgl Lahir    :   Jawa Timur, 21  September   2002
                  Kelas                       :    III  ( Tiga  )
                  Asal Sekolah           :   SDN NO. 164 / IX Tanjung Lebar,Kec.Bahar Selatan Kab.Muaro Jambi


Dengan ini menerangkan bahwa anak tersebut adalah benar – benar siswa SDN NO.164/IX Tanjung Lebar
.Surat pernyatan ini dipergunakan untuk persyaratan mengikuti pelaksanaan lomba FLS2N  ( Ayaman ) Tingkat Kabupaten Muaro Jambi,


Demikianlah surat pernyatan dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

                                                                 
                             Tanjung Lebar    Tanggal :  09  April 2012
                                                    Kepala Sekolah


                     
                                                          KADRIZAL,S.Pd
                                                                          Nip: 196803231992031006