SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS SERTIFIKASI TAHUN 2014

KOP SEKOLAH

 

CONTOH UNTUK GURU

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : .............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala TK/SD/SMP/SMA/SMK .N/S* ....  dengan ini mennyatakan bahwa :

N a m a                          : ..............................................

N I P                              : ..............................................

Pangkat/Gol                   : ..............................................

Jabatan                           : ..............................................

Unit Kerja                      : ..............................................

Terhitung mulai tanggal ......... benar-benar melaksanakan tugas mengajar ..... jam tatap muka sebagai guru kelas/mata pelajaran ............. semester 2 TP. 2013/2014 dengan gaji pokok Rp........ (........................ ). (gaji pokok per januari 2014)

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnyanya, mengingat sumpah jabatan. Apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia bertanggung jawab terhadap kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

                                                                                    ....................., ............ 20...

                                                                                    Kepala Sekolah,

                                                                        Materai Rp. 6.000,-

                                                                                    .............................................

                                                                                    NIP.

KOP KUPPK

 

CONTOH UNTUK KEPALA SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : ....................................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Unit Pelayanan Pendidikan Kecamatan ............ dengan ini menyatakan bahwa :

N a m a                        : .................................................

N I P                           : .................................................

Pangkat/Gol                : .................................................

Jabatan                                    : .................................................

Unit Kerja                   : .................................................

Terhitung mulai tanggal ......... benar-benar melaksanakan tugas mengajar ..... jam tatap muka sebagai guru mata pelajaran ............. semester 2 TP. 2013/2014 dan mendapat tugas tambahan sebagai kepala TK/SD/SMP/SMA/SMK ..................... dengan gaji pokok Rp........ (........................ ). (gaji pokok per januari 2014)

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnyanya, mengingat sumpah jabatan. Apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia bertanggung jawab terhadap kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

                                                                                    ................., .......... 20...

                                                                                    KUPPK,

                                                                        Materai Rp. 6.000,-

                                                                                    .............................................

                                                                                    NIP.

KOP SEKOLAH

 

CONTOH UNTUK WAKA/KALAB.

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : .............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP/SMA/SMK. N/S* .......  dengan ini menyatakan bahwa :

N a m a                        : ..............................................

N I P                           : ..............................................

Pangkat/Gol                : ..............................................

Jabatan                                    : ..............................................

Unit Kerja                   : ..............................................

Terhitung mulai tanggal ......... benar-benar melaksanakan tugas mengajar ..... jam tatap muka sebagai guru mata pelajaran ............. semester 2 TP. 2013/2014 dan mendapat tugas tambahan sebagai wakil kepala sekolah/kepala perpustakaan/laboratorium/..... dengan gaji pokok Rp........ (........................ ). (gaji pokok per januari 2014)

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnyanya, mengingat sumpah jabatan. Apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia bertanggung jawab terhadap kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

................, ............ 20....

                                                                                    Kepala Sekolah,

                                                                        Materai Rp. 6.000,-

                                                                                    .............................................

                                                                                    NIP.