KOP SEKOLAH
CONTOH UNTUK GURU
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : .............................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala
TK/SD/SMP/SMA/SMK .N/S* .... dengan ini
mennyatakan bahwa :
N a m a : ..............................................
N I P :
..............................................
Pangkat/Gol : ..............................................
Jabatan :
..............................................
Unit Kerja : ..............................................
Terhitung mulai tanggal .........
benar-benar melaksanakan tugas mengajar ..... jam tatap muka sebagai guru kelas/mata
pelajaran ............. semester 2 TP. 2013/2014 dengan gaji pokok Rp........
(........................ ). (gaji pokok per
januari 2014)
Surat pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnyanya, mengingat sumpah jabatan. Apabila dikemudian hari isi
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
negara, maka saya bersedia bertanggung jawab terhadap kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
.....................,
............ 20...
Kepala
Sekolah,
Materai Rp. 6.000,-
.............................................
NIP.
KOP KUPPK
CONTOH UNTUK KEPALA SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :
....................................................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Unit Pelayanan
Pendidikan Kecamatan ............ dengan ini menyatakan bahwa :
N a m a :
.................................................
N I P :
.................................................
Pangkat/Gol :
.................................................
Jabatan :
.................................................
Unit Kerja :
.................................................
Terhitung mulai tanggal .........
benar-benar melaksanakan tugas mengajar ..... jam tatap muka sebagai guru mata
pelajaran ............. semester 2 TP. 2013/2014 dan mendapat tugas tambahan
sebagai kepala TK/SD/SMP/SMA/SMK ..................... dengan gaji pokok
Rp........ (........................ ). (gaji
pokok per januari 2014)
Surat pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnyanya, mengingat sumpah jabatan. Apabila dikemudian hari isi
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
negara, maka saya bersedia bertanggung jawab terhadap kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
.................,
.......... 20...
KUPPK,
Materai Rp. 6.000,-
.............................................
NIP.
KOP SEKOLAH
CONTOH UNTUK WAKA/KALAB.
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : .............................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala
SMP/SMA/SMK. N/S* ....... dengan ini menyatakan
bahwa :
N a m a :
..............................................
N I P :
..............................................
Pangkat/Gol :
..............................................
Jabatan :
..............................................
Unit Kerja :
..............................................
Terhitung mulai tanggal .........
benar-benar melaksanakan tugas mengajar ..... jam tatap muka sebagai guru mata
pelajaran ............. semester 2 TP. 2013/2014 dan mendapat tugas tambahan
sebagai wakil kepala sekolah/kepala perpustakaan/laboratorium/..... dengan gaji
pokok Rp........ (........................ ). (gaji
pokok per januari 2014)
Surat pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnyanya, mengingat sumpah jabatan. Apabila dikemudian hari isi pernyataan
ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya
bersedia bertanggung jawab terhadap kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
................, ............ 20....
Kepala
Sekolah,
Materai Rp. 6.000,-
.............................................
NIP.
