SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1

Nama lengkap

:

SITI MANGUNAH,S.Pd.I

NIP.'196804231992032004

2

Tempat / tanggal lahir

:

Karang Anyar, 23 April 1968

3

Jenis kelamin

:

Perempuan

4

A g a m a

:

I s l a m

5

Kebangsaan

:

Indonesia

6

Pangkat / Golongan

:

Pembina  IV / A

7

Jabatan Struktural / Fungsional

:

Kepala Sekolah/Guru Kelas/Guru PJOK/Guru PAI/Penjaga

8

Pada Instansi Dep./Lembaga

:

SD Negeri 176 / IX Bukit Subur

9

Masa kerja Golongan

:

Tahun

bulan

Masa Kerja keseluruhan

:

23

Tahun

07

bulan

10

Digaji menurut

:

PP Nomor :    30       Tahun  2015

dengan Gaji Pokok

Rp.

3.832.800

11

Alamat / tempat tinggal

:

RT.10 Desa Bukit Subur

Kabupaten Muaro Jambi

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.  Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

dengan mendapat penghasilan sebesar  .

Rp.

b.  Mempunyai pensiun / pensiun janda / pensiun duda

Rp.

c.  Kawin syah dengan :

NO

Nama Istri / Suami tanggungan

Tanggal

Pekerjaan

Penghasilan  sebulan

Keterangan

Kelahiran           ( Umur )

Perkawinan

JUMERI

29-12-1964

07-07-1989

TANI

2,000.000

d.  Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I.   ANAK KANDUNG ( ak )  ANAK TIRI ( at )   ANAK ANGKAT ( aa )  yang masih menjadi

tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

II.   ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ),   ANAK ANGKAT, ( aa ) yang masih menjadi

tanggungan tidak masuk dalam daftar gaji.

e.  Jumlah anak seluruhnya :  2  ( Dua )     yang  menjadi tanggungan termasuk yang  masuk

dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila  keterangan ini ternyata  tidak benar  ( palsu )  saya bersedia   dituntut dimuka  pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku,  dan saya bersedia  mengembalikan semua uang tunjangan yang telah  saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bukit Subur,21 Oktober 2016

Mengetahui :

KUPPK Bahar Selatan

Yang menerangkan

NOTO WIDODO, S.Pd, M.Pd

SITI MANGUNAH,S.Pd.I

NIP: 196504021992031007

NIP. '196804231992032004

DAFTAR ANAK-ANAK ANAK KANDUNG (ak ), ANAK TIRI ( at ), ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji No N A M A  Status anak (ak)/(at)/(aa)/ (I) Tanggal lahir Belum pernah kawin Bersekolah / kuliah pada Mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN Tanggal meninggalnya/diceraikannya ayah/ibu (2)  Keterangan  1. Bea / Darma Siswa                         2. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu 1). Diangkat menurut :              a. Putusan Pengadilan  Negeri                                      b. Hukum Adovsi bagi keturunan Tianghoa. 1 M.A. ARIFUDDIN AK 20/12/1995   UNJA   JUMERI SITI MANGUNAH     2 L.FATIMATUZ ZAHRO AK 31/01/2001   MAN   JUMERI SITI MANGUNAH                                                 ANAK KANDUNG (ak ), ANAK TIRI ( at ), ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri tetapi tidak masuk dalam daftar gaji No N A M A  Status anak (ak)/(at)/(aa)/(I) Tanggal lahir Belum pernah kawin Bersekolah / kuliah pada Mendapat : Bekerja atau tidak bekerja Keterangan  1. Bea / Darma Siswa                         2. Ikatan Dinas                                                                                       1 Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan; 2 Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.

PENSIUN

BAN SM

OPERATOR